Psiquiatría de enlace. Enfoque conceptual, aplicaciones y alcances.

“El psiquiatra es el médico de la nada.

El paciente acude a él porque otro médico

le ha asegurado que no tiene nada.”

Abel Sánchez Peláez – “El Hombre”

La Psiquiatría de Enlace (PE) se concibe como “el puente” entre la psiquiatría y el resto de las especialidades médico-quirúrgicas, actualmente es considerada una subespecialidad de la psiquiatría y ha tenido un importante impulso en los últimos diez años después de muchos intentos por establecer un sistema conceptual integrado de la medicina.

Su estructuración sufrió muchos vaivenes a través del tiempo, por ello para aproximarnos adecuadamente a ella, resulta necesario realizar un breve recuento histórico.



ANTECEDENTES

Al remontarnos a las sociedades primitivas encontramos que éstas atribuían las enfermedades a espíritus malignos o demonios que eran combatidos con rituales, exorcismos y trepanaciones que permitían expulsarlos de los pacientes, quienes eran considerados “poseídos”.

Las civilizaciones precristianas esbozaron de alguna manera el carácter psicosomático de medicina. Por ejemplo, Sócrates (470-399 a.C.) consideraba que si bien “no era apropiado curar los ojos sin la cabeza, ni la cabeza sin el cuerpo, tampoco lo era curar el cuerpo sin el alma”. Posteriormente, Aristóteles (384-322 a.C.) expone en múltiples escritos y sobre todo en el tratado “Acerca del alma” su concepción en torno a las estrechas e inmanentes relaciones entre la biología y la psicología: “la nutrición es una función vital, del alma, al igual que lo es el conocimiento”.

Estos y otros filósofos griegos fueron referentes para que Hipócrates (460-315 a.C.) desarrollara el tipo de pensamiento que lo llevó a la concepción naturalista de la medicina. Si bien Galeno (Siglo II) describe la teoría humoral con un criterio holístico, su posición sufre un retroceso y se estanca durante buena parte de la edad media donde retorna la concepción demoníaca o religiosa de la enfermedad, al considerarla como consecuencia del pecado y/o castigo divino.

En el Renacimiento (S. XV-XVI) pese a los avances de la Anatomía, la Patología (autopsias) y la Microscopía, se pensaba que la psiquis no tenía ningún basamento científico porque no era una realidad tangible, y de nuevo se relegó su estudio al de la filosofía y la religión.

En la época Barroca (S. XVI-XVII), al cambiar el concepto del mundo bajo el influjo de Copérnico, Kepler y Newton nace el método experimental en las ciencias. Con los empíricos de esta época aparece la historia clínica y los métodos exploratorios y de medición que dan origen al microscopio y el termómetro.

En la Ilustración, aun cuando ya para 1801, el francés Philippe Pinel postulara que la enfermedad era un todo indivisible y que los trastornos emocionales y no las influencias diabólicas eran responsables de la alienación, la MEDICINA MODERNA, cuyo mayor auge se ubica a partir de las investigaciones de Pasteur (1822-95) y Virchow (1851-1902) continuó con su enfoque biologicista y experimental y al considerar el origen de la enfermedad ubicado sólo en la célula (como si ésta fuese un ente separado y autónomo del resto del organismo), desplazó aun más la aproximación psicosomática a la enfermedad.

En realidad, la disposición de valorar los nexos entre psiquis y soma surge a finales del S. XIX y comienzos del XX con los estudios de Bleuer y Freud sobre las conversiones histéricas, estudios que se vieron avalados y reforzados posteriormente con los aportes de Franz Alexander (1891-1964) acerca de la influencia de los factores psicológicos en las diferentes patologías orgánicas, éste formuló además el concepto de psicoterapia como “experiencia emocional correctiva” y desarrolló ampliamente la hipótesis de desórdenes psicosomáticos.

No es sino hasta hace más o menos unos 50 años cuando los psicólogos comenzaron a integrarse a equipos multidisciplinarios de atención a pacientes críticos y de emergencia, pese a que la clínica y la psiquiatría francesas, la escuela norteamericana y la escuela inglesa habían apoyado con anterioridad esa integración.



DEFINICIÓN:
La PE es el área de la Psiquiatría Clínica que incluye todas las actividades diagnósticas, terapéuticas, docentes y de investigación que realizan los psiquiatras en las áreas no psiquiátricas de una Clínica o de un Hospital General.


OBJETO DE ESTUDIO:
Centra parte de su interés en las relaciones existentes entre los componentes somáticos y psicosociales de la enfermedad. Pacientes con problemas psiquiátricos relacionados con enfermedades e incapacidades físicas y aquellos casos en los que los trastornos emocionales se manifiestan en forma de síntomas somáticos, bien sea como morbilidad previa, simultánea o posterior. Incluye también las alteraciones emocionales derivadas de diagnósticos y tratamientos médicos, además de algunos aspectos relevantes que pudieran surgir entre los equipos tratantes y los familiares del enfermo.



MODELOS:
Hoy por hoy, existen por lo menos tres modelos vigentes para poner en práctica la PE, que son complementarios, no excluyentes. Uno de ellos es el modelo clásico de interconsulta y el otro se estructura generalmente en los hospitales con pacientes hospitalizados.
Tanto en institutos públicos como privados, la PE persigue mejorar la calidad de atención al enfermo al expandir el contacto del psiquiatra con otros médicos y con los familiares de los pacientes.
La actividad más difundida de la PE es la interconsulta. La interconsulta es el método por el que una disciplina médica interactúa con otra. Ello requiere que una de ellas distinga cuándo existen necesidades de la otra. Los datos demuestran que, al menos en lo que respecta a la psiquiatría, las especialidades médico-quirúrgicas son capaces de reconocer a relativamente pocos pacientes con morbilidad psiquiátrica, y cuando lo determinan, no todos son derivados. De la manera como el médico tratante haga la referencia al psiquiatra o al psicólogo, dependerá mucho la aceptación de la consulta por parte del paciente.

En los Servicos de PE la psiquiatría o la psicología interactúan con otras disciplinas como la enfermería y trabajo social, ello contribuye a ampliar la capacidad del médico o el psicólogo para detectar, tratar o derivar a los pacientes que sufren trastornos mentales e incluir sus fuentes de apoyo como la familia y/o las empresas. Además de las actividades de diagnóstico y tratamiento se efectúan otras tales como la docencia y la investigación destinada a la formación tanto de psicólogos y psiquiatras como de médicos de otras especialidades.

La PE se incorpora también en regímenes ambulatorios diseñando programas para pacientes con patologías físicas similares, por ejemplo: oncología, rehabilitación cardíaca, diálisis, pediatría, etc.



Entre los lineamientos deseables a seguir para solicitar una interconsulta con psiquiatría tenemos:

1. Especificar claramente el motivo de la interconsulta en la hoja de evolución.

2. Establecer con exactitud la urgencia de la atención: emergencia, urgencia o rutina.

3. Informar previa y explícitamente al paciente y a los familiares sobre la visita psiquiátrica.

4. Referir precozmente, en cuanto se detecte la necesidad.

5. Identificarse claramente para poder recibir de vuelta, adecuadamente la información.

6. Informar al personal de enfermería sobre la interconsulta solicitada y las preguntas que se requiere resolver.



Características ideales de una respuesta a interconsulta:

1. Determinar claramente el motivo de referencia, preguntar si es necesario.

2. Establecer la urgencia y responder de acuerdo a ello.

3. Revisar la historia y la información disponible. Recolectar la que sea necesaria.

4. Ser preciso y puntual. No repetir datos ya consignados.

5. Establecer un plan de tratamiento a corto plazo. Anticiparse a futuros problemas.

6. Mantenerse como interconsultor y no asumir el cuidado global del paciente.

7. Tratar de compartir los conocimientos, con tacto y en forma personal.

8. Establecer contacto personal con el médico tratante, especialmente cuando las indicaciones son cruciales o controvertidas.

9. Seguir al paciente durante su hospitalización y hacer arreglos para control ambulatorio.

Cualquiera que sea el modelo a utilizar, la principal responsabilidad del psiquiatra es diagnosticar y recomendar o realizar, de acuerdo con el médico tratante, el tratamiento para las patologías psiquiátricas o emocionales presentes en el enfermo de otra especialidad.

Existen algunas particularidades en la PE que difieren de las condiciones habituales en las cuales atendemos a pacientes psiquiátricos ambulatorios.



DERIVACIÓN:
El psiquiatra de enlace busca al paciente en lugar de ser éste quien busque al psiquiatra. La mayoría de las veces los pacientes ignoran que pueden tener problemas emocionales que ameriten ayuda. A menudo es el personal de enfermería, los familiares a través del tratante o éste mismo quien busca la consulta. En consecuencia, dichos pacientes casi nunca muestran la “motivación” o “receptividad” necesarias para ser tratados. En muchas ocasiones hasta rechazan la intervención y entonces hay que comenzar por crearles la motivación.



CONTEXTO:
La participación del psiquiatra de enlace es solicitada para prestar asistencia en circunstancias tan disímiles que abarcan, desde una crisis inmediata por situaciones de urgencia tales como: intentos suicidas, accidentes automovilísticos que produzcan amputaciones o muertes de acompañantes, etc., hasta enfermedades crónicas que requieren seguimiento ambulatorio o asistencia a pacientes terminales.



Escenario:

El lugar donde se desarrolla la intervención psicoterapéutica es atípico, suele ser la habitación del paciente, la sala de reuniones del hospital, la unidad de cuidados intensivos, la sala de emergencia, etc., donde casi nunca existe la intimidad que puede haber en un consultorio.

La vestimenta de los pacientes hospitalizados en general son las del centro de reclusión (públicos), batas o pijamas, es decir, se encuentran en una inusual falta de privacidad.

La actitud de los pacientes suele ser de escepticismo, sorpresa o rechazo, en general no están bien preparados para recibir al psiquiatra, pero éste si debe estarlo tanto para ser aceptado como para ser rechazado.

La alianza terapéutica se puede desarrollar en pocos minutos, a veces puede conseguirse una intervención terapéutica efectiva en una única visita, pero no es lo común. En las habitaciones son frecuentes las interrupciones por parte del personal de enfermería, camareras o familiares.



Habilidades deseables en un terapeuta de enlace:

-Capacidad para aplicar diferentes técnicas psicoterapéuticas.

-Orientación hacia la brevedad.

-Facilidad para la comunicación tanto con los colegas como con los familiares de los pacientes.

-Versatilidad para adaptarse tanto a la inusual forma de trabajar en PE como para modificar y adaptar si es necesario sus modelos psicoterapéuticos a la realidad del momento.

-Neutralidad y respeto hacia la forma de pensar del paciente, niveles de educación, raza, religión, etc.

-Actualización en el uso de psicofármacos y sus posibles interacciones con los demás medicamentos que reciba el paciente por parte de sus tratantes.



Trabajo en equipo

Integrantes:

Médico(s) tratante(s)

Interconsultante(s)

Personal de Enfermería

Es importante mantener los principios éticos dentro del equipo:

-Los interconsultantes, en este caso el psiquiatra o psicólogo, no deben ser considerados “apaga fuegos”.

-Las interconsultas o evaluaciones realizadas cuando el paciente va a egresar, funcionan más en beneficio del tratante (culpa) que del paciente.
- Los cambios en las indicaciones farmacológicas o conductuales entre los diferentes terapeutas deben ser debidamente consultadas y/o notificadas preferiblemente por escrito para evitar escindir su autoridad ante el personal de enfermería o familiares.
- Las “malas noticias” tales como muertes, enfermedades de mal pronósticos, etc., no deberían ser comunicadas al paciente por el interconsultante si antes no ha tenido contacto con el paciente. Este aspecto le correspondería en principio al tratante, que puede o no estar acompañado en ese momento por el interconsultante.
-La comunicación es vital entre los miembros del equipo, antes de dar el alta, los tratantes deberían informarla a los interconsultantes y cerciorarse de si el mismo ha finalizado su intervención.
-Los tratantes deben manejar muy bien sus prejuicios respecto a los trastornos emocionales para logar que la derivación sea exitosa.



Familiares

Tópico de manejo delicado, de la actitud de los familiares depende en muchas ocasiones el éxito o fracaso de la interconsulta psiquiátrica.

Podemos encontrarnos con diferentes tipos de familiares:

Colaboradores / Saboteadores
Respetuosos / Irrespetuosos
Invasivos / Distantes
Prejuiciados / Cultura psicológica



Presentación de caso:

Paciente masculino (JPL) de 25 años. Ingresó a esta institución en 2003 procedente del interior del país, luego de sufrir severos traumatismos ocasionados por accidente automovilístico: JPL era deportista y regresaba a su ciudad de residencia luego de haber participado en una competencia de motos en una ciudad vecina. En la carretera, durante la noche, fue arrollado por un vehículo que se dio a la fuga.

El paciente ingresa en muy malas condiciones, con amputación traumática supracondílea del fémur izquierdo, además de múltiples traumatismos y fracturas en casi todo el cuerpo. Fue intervenido quirúrgicamente y admitido en la UTE donde permaneció durante tres días.

Al tercer día de su ingreso me fue solicitada la consulta por sus médicos tratantes (traumatólogo e internista), porque el paciente se mostraba triste y con insomnio. Durante la primera entrevista me encontré con un paciente consciente, coherente y orientado tanto alo como autopsíquicamente, con conciencia del accidente sufrido y de la amputación en su m.i.i.

En ese momento no se apreciaron alteraciones sensoperceptivas, ni de atención, concentración ni memoria a excepción de amnesia selectiva respecto a su traslado a Caracas y de algunos períodos de hospitalización en UTE y/o postquirúrgicos, los cuales se consideraron producto de la sedación. La afectividad resonaba muy deprimida por lo acontecido, más de lo que el paciente demostraba, pese a mostrarse lloroso.

JPL siempre se mostró colaborador y estableció conmigo una buena alianza terapéutica desde el comienzo. Hubo mucha cooperación de parte de los familiares (padre y madre) y de su novia. También tuve que trabajar con ellos, en términos del manejo del paciente y de sus propios sentimientos.

Desde el punto de vista terapéutico el paciente fue tratado con psico y farmacoterapia, ésta a base de Sertralina, Alprazolán y Zolpidem, por persistir el insomnio, a los pocos días éste último fue sustituído por Triazolán. Las veces que el paciente era anestesiado para intervenciones o curas quirúrgicas dicho síntoma se agudizaba y los psicofármacos se hacían insuficientes en cuanto a su potencial hipnótico, para acentuarlo, la semana siguiente fue necesario modificar todo el tratamiento psicofarmacológico y se prescribió: Mirtazapina, Midazolán y Clonazepán, medicamentos con los cuales se mantuvo al paciente hasta su egreso, un mes después de haber ingresado.

Se realizaron 15 sesiones psicoterapéuticas siguiendo el modelo de psicoterapia breve con enfoque dinámico y algunas intervenciones de terapia cognitiva. Tratamos que el paciente elaborara las sucesivas etapas del duelo por las pérdidas sufridas sobre todo la de uno de sus m.i.. Se evidenciaron las manifestaciones sucesivas y/o superpuestas de dichas etapas: negación, protesta (rabia), desesperación, desorganización e intento de organización dirigida a un nuevo objeto (prótesis).

Fueron llamativas dos explosiones de rabia experimentadas por el paciente, la primera sin causa inmediata aparente (7ª sesión) y la otra, cuando recibió la visita de un maratonista perteneciente a una organización de deportistas amputados o lisiados, quien por solidaridad le dispensó una visita. Iba vestido con una ropa deportiva que dejaba al descubierto la prótesis que usaba en una pierna. Mi visita coincidió con la presencia de este individuo (10ª sesión). Ese día fue emblemático, de emociones encontradas y formulación de metas.

La intervención psiquiátrica efectuada a tiempo permitió al paciente, además de elaborar la situación traumática, rescatar la relación con su padre que hasta ese momento había sido nefasta.

Después de egresar, el paciente asistió a pocas sesiones ambulatorias, tenía bastante dificultad para desplazarse hasta la clínica. Pese a ello fue evidente que el tratamiento psiquiátrico recibido durante su hospitalización lo dotó de herramientas para superar sus dificultades y lograr su recuperación. Meses después, cuando le colocaron la prótesis. Me fue a mostrar cómo la manejaba. Lucía eutímico. La reorganización se había completado.

Lo antes dicho ilustra una intervención exitosa en Psiquiatría de Enlace en un caso de una especialidad que se ocupa de patologías eminentemente físicas. El logro se debió a la concurrencia de varios de los factores que antes mencionamos: referencia precoz, trabajo en equipo, colaboración familiar y buen manejo médico y quirúrgico.