LO LÚDICO Y LA SALUD. El poder preventivo de la recreación

El tema a tratar se refiere a la recreación y la forma como la misma influye en la preservación de nuestra salud, tomando en cuenta que dicha actividad requiere de un tiempo especial para ejecutarla, hemos considerado pertinente iniciar nuestra intervención abordando en primer lugar este último tópico, el del tiempo.


Al hombre siempre le ha preocupado lo concerniente al tiempo, le ha sido cómodo y relativamente fácil explicar científica y teológicamente su comienzo, más no su final. Hasta en San Agustín podemos encontrar referencias al respecto cuando a manera de chiste en el libro XI las Confesiones, dice: “¿Qué hacía Dios antes de crear el cielo y la tierra?...Estaba preparando el infierno para aquellos que husmearan en misterios tan profundos.” Esta mención, según Humberto Eco acercaba a San Agustín, en su concepción del tiempo, a los modernos teóricos quienes consideran que el tiempo se inicia con el big-bang, y que antes de que éste se sucediera no tenía sentido hablar de un antes ni de un después.

Si bien pueden muchos coincidir en el comienzo del tiempo universalmente hablando, casi nadie se pone de acuerdo respecto a su final, y pese a que nuestra sociedad es heredera de la civilización del reloj, aun discrepa en la medición concreta del tiempo, lo cual quedó demostrado en las discusiones que surgieron acerca del final del siglo XX y el comienzo del XXI. No obstante esas discrepancias, en cuanto a la medición se han logrado mayores aciertos que en lo referente a la comprensión, es decir, en nuestra concepción acerca de lo que es pasado, presente o futuro.

Al respecto nos preguntamos, cómo es posible que exista el pasado y el futuro, si el pasado ya no está aquí y el futuro no se ha sucedido aún, nos queda entonces el presente, que a su vez en cada milisegundo se hace pasado, sin embargo, dependiendo de la cualidad o del placer o displacer que nos hayan producido los acontecimientos que hayamos vivenciado, nos parecerá que duraron mucho o que el tiempo se fue volando. De ello podemos deducir que la verdadera medida del tiempo no es del todo cuantificable con instrumentos de medición, sino que depende mucho de nuestra percepción, es decir, que se trata más bien de una medida “interna”, que San Agustín ubica en nuestra memoria y Bergson en nuestra conciencia.

Por su parte, Heidegger concibe el tiempo en forma similar al tiempo físico de la entropía, el cual establece la tendencia al vacío de todos los seres vivos, aún cuando, le yuxtapone a esta inexorable concepción, un “tiempo de proyección”, y a fin de cuentas propone preguntarse cómo podemos vivir, aceptando lo que hemos sido sólo para morir.

A todas éstas, seguramente se estarán preguntando qué tienen que ver cosas tan serias y si se quiere demasiado duras con la recreación.
Bien, la idea es recordar cuanta dificultad tenemos para aceptar que somos mortales y que por tanto la vida es frágil y finita y -en función- de ello aprender a disfrutarla. Porque la mayoría de la gente vive como si fuera inmortal y considera que la felicidad o la satisfacción son metas que están siempre en el futuro y no en nuestro acontecer cotidiano, en cada uno de esos buenos, aunque pequeños momentos, que podemos experimentar, no terminan de comprender que la satisfacción y la felicidad no son la meta sino el camino.
Tampoco terminan de entender que si el tiempo es inasible e incontable a nivel universal, mucho más lo será en lo individual, y que si realmente nuestro objetivo es mejorar nuestra vida, en cuanto a calidad se refiere, es indispensable que lo tengamos y lo hagamos presente, porque es con el presente, que en un instante se hace pasado, con lo único que podemos contar.

Las anteriores consideraciones nos permiten derivar al menos tres conclusiones razonables respecto al tiempo:

-que es una medida interna dependiente de la percepción del sujeto

-que es finito y

-que lo único real es el presente


Surgirá entonces la pregunta acerca de cómo ha utilizado el hombre su tiempo, ese lapso, cuya duración se ignora, que le ha sido asignado para vivir.

Al respecto podemos decir, que desde la antigüedad y hasta entrado el siglo XIII las actividades humanas más privilegiadas eran la contemplación y el trabajo intelectual, por ello se hablaba de Homo Sapiens: del hombre que sabe, del hombre capaz de adquirir conocimientos. Esta concepción del individuo se mantuvo durante muchos siglos, aun después de los movimientos históricos de los trabajadores que dieron al traste con el sistema feudal. Pese a los cambios sociales subsiguientes, el trabajo como tal no comenzó a ser verdaderamente valorado sino hasta el siglo XVIII. Es pues con la Revolución Industrial cuando el trabajo adquiere gran preponderancia y el trabajador empieza a ser considerado fundamentalmente como el sujeto que trabaja y entonces comienza a hablarse del Homo Faber.

El exceso de horas laborales exigidas a los trabajadores en esa época, hizo necesaria la promulgación de leyes que reglamentaran el tiempo de trabajo. Como consecuencia de ello las jornadas laborales fueron disminuyendo y los trabajadores obtuvieron además otros beneficios, entre ellos, períodos de descanso, vacaciones, jubilaciones etc. Por tanto, comenzaron a disponer de más tiempo libre o, lo que es lo mismo, de tiempo fuera de sus obligaciones, generándose entonces la necesidad de la utilización beneficiosa de dicho tiempo, lo que dio origen al concepto de Homo Ludens : del hombre que juega, es decir, con capacidad lúdica, entendiéndose por ésta, no solamente la referente al juego, sino todo aquello que concierne a la recreación, lo diferente al negocio, en otras palabras, lo correspondiente al ocio.

Para André Gorz el tiempo libre, dedicado a lo privado, “es tiempo de vida, o si se quiere, tiempo para vivir y no para trabajar”.

Con el correr de los años, las conquistas de los trabajadores van dando lugar a una estructura socialmente mucho más justa (o menos injusta) que en el pasado (pese a que los problemas como la pobreza y el desempleo continúan siendo los más importantes para la sociedad contemporánea) y sobre ella se desarrolla una etapa post-industrial donde no sólo vemos la “tecnificación” de las industrias y de los procesos de trabajo sino la integración sobre la noción de “sistemas”, esto es tecnología y comunicación, mayor traslado de información y menor traslado de cosas u objetos, en otras palabras, se incrementa notablemente la posibilidad de intercambio con los “sitios” de información flotantes, virtuales, y de acceso a conveniencia.

Respecto a las bondades o no del trabajo han surgido opiniones disímiles, la religión protestante en su momento, le confirió al mismo una condición ética. El propio Selye consideraba que trabajar era una necesidad biológica tan indispensable como el aire, el sueño, los contactos sociales y el sexo, pensaba que el objetivo principal del hombre no debería ser el de evitar el trabajo, sino el de hallar el tipo de ocupación que, para cada uno, significara un juego, porque según él, una actividad fructífera, por intensa que fuese, causaba pocas “cicatrices” y por el contrario generaba un sentimiento vigorizador de fuerza juvenil, incluso a una edad avanzada. Admitía, sin embargo, que dedicaba una hora diaria para mantenerse en forma, montando bicicleta o a caballo.

La filósofa catalana Victoria Camps por su lado, considera que: …..si algún sentido ha de tener el trabajo, éste le vendrá dado por el tiempo libre, no por el trabajo mismo. Para ella, la vida de “calidad” no debería ser la de mayor poder adquisitivo, sino aquella que ofrece la posibilidad de “vivir” más, de poder dedicarle más tiempo a la vida.

Pese a toda esta diatriba, la pregunta, sin embargo, sigue vigente: ¿tiene el hombre actual Homo computans-mutans dominado por su actividad, inmerso en Sistemas de Información y en ambientes de alta tecnificación más o menos tiempo que antes?, ¿ de qué tipo de tiempo goza: tiempo para la empresa, para la computadora, para la clínica o el hospital o para sí mismo?, ¿tiempo para dedicarlo a su salud física o mental, para ser original y creativo o por el contrario para la atomización de su pensamiento, del trabajo y de sus propias acciones?

Objetivamente hablando, hoy por hoy el individuo ocupa menos tiempo en las tareas rutinarias y por tanto debería tener más tiempo para pensar, para divertirse, para crear. La discusión estaría sobre si lo está utilizando para estos fines o no.

Por lo que solemos ver en la consulta de médicos y otros terapeutas de diversas especialidades, son pocas las personas que dan un uso adecuado a su tiempo libre, entendiendo por éste, como se dijo antes, las horas fuera de las funciones de trabajo, aunque éste les sea placentero. La tensión o estrés y las consecuencias del mismo, en términos de patología, configuran el pan nuestro de cada día.

El tema del estrés también se trata mucho en los medios de comunicación y hasta en las charlas sociales, el término a pasado a ser parte de nuestro vocabulario cotidiano y hasta figura en el DRAE con su correspondiente equivalencia en español: ESTRÉS, sin embargo, a la palabra tensión o estrés se le dan muchas versiones tales como: apuro, presión, fatiga, dolor, esfuerzo, trauma, etc., todas ellas producen tensión pero ninguna de ellas la define, por eso consideramos importante, para aclarar sus efectos, precisar su concepto.

Hans Selye, autor del término stress o tensión, lo define como “la respuesta inespecífica del cuerpo ante cualquier exigencia que le sea formulada”.

Dicho término se incorporó a la medicina como “el proceso o mecanismo general con el cual el organismo mantiene su equilibrio interno, adaptándose a las exigencias, tensiones e influencias a la que se expone en el medio en que se desarrolla”.

La OMS define el estrés como “el conjunto de reacciones fisiológicas que preparan al organismo para la acción”.  Todos los agentes a los que nos vemos expuestos producen, además de su acción específica, un aumento inespecífico en la necesidad de realizar funciones de adaptación para restablecer la normalidad. En la producción de tensión carece de importancia el hecho de que el agente o la situación con que nos enfrentemos sea agradable o desagradable, lo importante es la necesidad del reajuste. Los resultados específicos de dos acontecimientos opuestos tales como pena o alegría, pueden producir igual exigencia inespecífica de reajuste a una nueva situación. En otras palabras, “la tensión no es siempre el resultado inespecífico de un daño”, tampoco es siempre desagradable, cualquier tipo de actividad, como por ejemplo ver o participar en un partido de fútbol, puede producirnos tensión sin causar efectos nocivos, la tensión perjudicial o desagradable, es la que genera angustia.

La tensión, por tanto, no es algo que tenga que ser evitado, en realidad, no puede ser evitada, siempre existe una energía necesaria para mantener la vida, para resistir las agresiones y para adaptarse a las cambiantes influencias externas. Por otra parte, “la liberación absoluta de la tensión significa la muerte”.

Podemos observar que el nivel de tensión psicológica alcanza su punto más bajo durante la indiferencia, pero éste nunca llega a cero. Las situaciones tanto extremadamente desagradables como extremadamente agradables, producen un aumento de la tensión. Es decir, que tanto la “Privación” (subestimulación) como el “Exceso” (sobreestimulación) generan una tensión excesiva, a veces hasta el punto del apuro.

Si bien no podemos evitar la tensión, podemos manejarla eficientemente y aprovecharla en nuestro beneficio, para ello debemos conocerla con mayor profundidad.

Se cree que el concepto de tensión es muy antiguo, pensamos que ya el hombre pre-histórico tuvo que descubrirlo, pues luego de enfrentarse a las duras situaciones físicas que le exigía su entorno, en un momento dado tuvo que haberse dicho que “no podía más”, sus reacciones seguían una pauta: al principio la experiencia era difícil, después se acostumbraba, y finalmente, llegaba un momento que no podía resistirla, se agotaba. Sin duda que en esas épocas los hombres tenían que ocuparse de subsistir y no tenían a su disposición los elementos teóricos que permitieran la explicación de este fenómeno. Sin embargo, ello significó un esbozo de comprensión para la ciencia ulterior.

El tropiezo inicial con que se encontraron los primeros estudiosos de este tema, fue su incapacidad para discernir entre la angustia, que siempre es desagradable, y el concepto de tensión que incluye las experiencias agradables tales como la alegría y la satisfacción.

En la segunda mitad del siglo XIX, el fisiólogo francés Claude Bernard, señaló por primera vez que el medio interior de un organismo vivo debe permanecer netamente constante, pese a los cambios que se produzcan en el mundo exterior. Comprendió que “la fijeza del medio interno es condición de una vida libre e independiente”.

Cincuenta años más tarde el fisiólogo norteamericano Walter B. Cannon propuso llamar homeostasis “al proceso fisiológico coordinado que mantiene constantes la mayoría de las situaciones estables en el organismo”. Ambos investigadores concluyeron, que para mantener una vida sana no debe permitirse que nuestro medio interno se aparte de la norma, en caso contrario, se producirán las enfermedades o la muerte.

Los experimentos realizados por Selye en ratas a las cuales les inyectaba preparados glandulares tóxicos, le dieron como resultado que indiferentemente al tejido donde dichos tóxicos fueran inyectados, se producían en los animales un síndrome estereotipado (cambios orgánicos producidos simultáneamente) caracterizado por aumento de tamaño e hiperactividad de la corteza suprarrenal, contracción o atrofia del timo y los ganglios linfáticos y aparición de úlceras gastrointestinales. Posteriormente pudo determinarse en sucesivos experimentos con animales, que los mismos cambios orgánicos que producían los primeros tóxicos eran también producidos por otros estímulos tales como el calor, el frío, la infección, el trauma, la irritación nerviosa, etc. Esta reacción fue descrita por primera vez por Selye en 1936 como el Síndrome general de adaptación (S.G.A.) o síndrome de la tensión biológica.

El S.G.A. consta de tres fases:
1) Reacción de Alarma 2) Fase de resistencia y 3) Fase de agotamiento

1) En la reacción de alarma se desencadenan en el cuerpo los cambios característicos de la primera exposición a un tensor (activación del eje psiconeuroendocrinológico), tal como lo mostramos en la figura anterior. La reacción produce una caída del nivel normal de resistencia, la cual queda disminuida. Si el tensor es lo suficientemente intenso (heridas o quemaduras graves, impacto psíquico extremo, etc.) puede provocar la muerte.

2) Siempre y cuando la continuada exposición al tensor resulte compatible con la adaptación, se supera la reacción de alarma y surge la fase de resistencia. En esta fase casi desaparecen los signos corporales característicos de la reacción de alarma y la resistencia se eleva por encima de lo normal, formándose una meseta.

3) Si la exposición al mismo tensor se hace larga y continuada, surge entonces la fase de agotamiento porque la energía de adaptación a la cual el cuerpo había logrado acomodarse eventualmente, se agota. Reaparecen entonces los signos de la reacción de alarma, pero ahora con carácter irreversible y el individuo se enferma gravemente o muere.

La naturaleza trifásica del S.G.A. demostró que la adaptabilidad del cuerpo, o energía de adaptación es limitada. Todos sabemos que después de una larga jornada de trabajo o un cansancio mayor, el descanso proporcional y/o la satisfacción que otorgan algunas actividades recreativas o las vacaciones pueden devolvernos nuestra resistencia o nuestra adaptabilidad a un nivel muy cercano al que existía antes. Selye hace énfasis en que la restauración puede ser casi total, pero no del todo total, porque considera que la restauración completa nunca es posible, porque toda actividad biológica negativa deja “cicatrices químicas irreversibles” (pigmentos de envejecimiento en células hepáticas y cardíacas, depósito de calcio en las arterias, desequilibrios inmunológicos, alteraciones hormonales y emocionales, etc.) que van condicionando el deterioro del individuo y la cronicidad de las enfermedades.

De allí que debemos distinguir entre energía de adaptación superficial y energía de restauración profunda. La primera se halla disponible de inmediato ante cualquier exigencia, es como el dinero de una cuenta corriente que empleamos en nuestro gasto cotidiano.

Por el contrario, la energía de adaptación profunda es como una cuenta de ahorros o un fondo de reserva heredado al que deberíamos recurrir sólo en caso de emergencia y una vez utilizado, tendríamos que reponer para evitar su agotamiento. Si sólo gastamos y nunca reponemos, consumiremos nuestros ahorros energéticos y surgirá el agotamiento, esta vez con carácter irreversible y dando lugar a graves enfermedades tanto físicas como psíquicas, a la senilidad prematura o a la muerte.

Resumiendo, como dijimos antes:
a) la adaptabilidad del cuerpo o energía de adaptación es limitada
b) la restauración nunca es completa
c) toda experiencia biológica negativa deja cicatrices químicas irreversibles


Además, debemos tener en cuenta, que:

d) los efectos de la tensión pueden durar largo tiempo, incluso después que el tensor haya dejado de actuar (Ej. Trastorno de pánico) y no todos hemos nacido con la misma cantidad de energía de adaptación.
e) Los diferentes condicionamientos, tanto internos (factores hereditarios, antiguas experiencias, etc.) como externos (clima, nutrición, medicamentos, etc.) hacen que un mismo tensor pueda afectar selectivamente las zonas más predispuestas del cuerpo y producir reacciones distintas.

¿De qué manera podremos entonces evitar agotar nuestras energías restauradoras si ya dijimos que vivir sin tensión es imposible?. ¿De cuáles mecanismos disponemos actualmente para reponer dichas energías y no agotarnos antes de tiempo?

Innumerables trabajos científicos debidamente documentados y publicados dan fe de cómo muchas actividades de orden recreacional pueden fungir como restauradoras de nuestra energía de adaptación y por tanto de nuestra salud y por tanto prevenir enfermedades.

Psiquiatría de enlace. Enfoque conceptual, aplicaciones y alcances.

“El psiquiatra es el médico de la nada.

El paciente acude a él porque otro médico

le ha asegurado que no tiene nada.”

Abel Sánchez Peláez – “El Hombre”

La Psiquiatría de Enlace (PE) se concibe como “el puente” entre la psiquiatría y el resto de las especialidades médico-quirúrgicas, actualmente es considerada una subespecialidad de la psiquiatría y ha tenido un importante impulso en los últimos diez años después de muchos intentos por establecer un sistema conceptual integrado de la medicina.

Su estructuración sufrió muchos vaivenes a través del tiempo, por ello para aproximarnos adecuadamente a ella, resulta necesario realizar un breve recuento histórico.



ANTECEDENTES

Al remontarnos a las sociedades primitivas encontramos que éstas atribuían las enfermedades a espíritus malignos o demonios que eran combatidos con rituales, exorcismos y trepanaciones que permitían expulsarlos de los pacientes, quienes eran considerados “poseídos”.

Las civilizaciones precristianas esbozaron de alguna manera el carácter psicosomático de medicina. Por ejemplo, Sócrates (470-399 a.C.) consideraba que si bien “no era apropiado curar los ojos sin la cabeza, ni la cabeza sin el cuerpo, tampoco lo era curar el cuerpo sin el alma”. Posteriormente, Aristóteles (384-322 a.C.) expone en múltiples escritos y sobre todo en el tratado “Acerca del alma” su concepción en torno a las estrechas e inmanentes relaciones entre la biología y la psicología: “la nutrición es una función vital, del alma, al igual que lo es el conocimiento”.

Estos y otros filósofos griegos fueron referentes para que Hipócrates (460-315 a.C.) desarrollara el tipo de pensamiento que lo llevó a la concepción naturalista de la medicina. Si bien Galeno (Siglo II) describe la teoría humoral con un criterio holístico, su posición sufre un retroceso y se estanca durante buena parte de la edad media donde retorna la concepción demoníaca o religiosa de la enfermedad, al considerarla como consecuencia del pecado y/o castigo divino.

En el Renacimiento (S. XV-XVI) pese a los avances de la Anatomía, la Patología (autopsias) y la Microscopía, se pensaba que la psiquis no tenía ningún basamento científico porque no era una realidad tangible, y de nuevo se relegó su estudio al de la filosofía y la religión.

En la época Barroca (S. XVI-XVII), al cambiar el concepto del mundo bajo el influjo de Copérnico, Kepler y Newton nace el método experimental en las ciencias. Con los empíricos de esta época aparece la historia clínica y los métodos exploratorios y de medición que dan origen al microscopio y el termómetro.

En la Ilustración, aun cuando ya para 1801, el francés Philippe Pinel postulara que la enfermedad era un todo indivisible y que los trastornos emocionales y no las influencias diabólicas eran responsables de la alienación, la MEDICINA MODERNA, cuyo mayor auge se ubica a partir de las investigaciones de Pasteur (1822-95) y Virchow (1851-1902) continuó con su enfoque biologicista y experimental y al considerar el origen de la enfermedad ubicado sólo en la célula (como si ésta fuese un ente separado y autónomo del resto del organismo), desplazó aun más la aproximación psicosomática a la enfermedad.

En realidad, la disposición de valorar los nexos entre psiquis y soma surge a finales del S. XIX y comienzos del XX con los estudios de Bleuer y Freud sobre las conversiones histéricas, estudios que se vieron avalados y reforzados posteriormente con los aportes de Franz Alexander (1891-1964) acerca de la influencia de los factores psicológicos en las diferentes patologías orgánicas, éste formuló además el concepto de psicoterapia como “experiencia emocional correctiva” y desarrolló ampliamente la hipótesis de desórdenes psicosomáticos.

No es sino hasta hace más o menos unos 50 años cuando los psicólogos comenzaron a integrarse a equipos multidisciplinarios de atención a pacientes críticos y de emergencia, pese a que la clínica y la psiquiatría francesas, la escuela norteamericana y la escuela inglesa habían apoyado con anterioridad esa integración.



DEFINICIÓN:
La PE es el área de la Psiquiatría Clínica que incluye todas las actividades diagnósticas, terapéuticas, docentes y de investigación que realizan los psiquiatras en las áreas no psiquiátricas de una Clínica o de un Hospital General.


OBJETO DE ESTUDIO:
Centra parte de su interés en las relaciones existentes entre los componentes somáticos y psicosociales de la enfermedad. Pacientes con problemas psiquiátricos relacionados con enfermedades e incapacidades físicas y aquellos casos en los que los trastornos emocionales se manifiestan en forma de síntomas somáticos, bien sea como morbilidad previa, simultánea o posterior. Incluye también las alteraciones emocionales derivadas de diagnósticos y tratamientos médicos, además de algunos aspectos relevantes que pudieran surgir entre los equipos tratantes y los familiares del enfermo.



MODELOS:
Hoy por hoy, existen por lo menos tres modelos vigentes para poner en práctica la PE, que son complementarios, no excluyentes. Uno de ellos es el modelo clásico de interconsulta y el otro se estructura generalmente en los hospitales con pacientes hospitalizados.
Tanto en institutos públicos como privados, la PE persigue mejorar la calidad de atención al enfermo al expandir el contacto del psiquiatra con otros médicos y con los familiares de los pacientes.
La actividad más difundida de la PE es la interconsulta. La interconsulta es el método por el que una disciplina médica interactúa con otra. Ello requiere que una de ellas distinga cuándo existen necesidades de la otra. Los datos demuestran que, al menos en lo que respecta a la psiquiatría, las especialidades médico-quirúrgicas son capaces de reconocer a relativamente pocos pacientes con morbilidad psiquiátrica, y cuando lo determinan, no todos son derivados. De la manera como el médico tratante haga la referencia al psiquiatra o al psicólogo, dependerá mucho la aceptación de la consulta por parte del paciente.

En los Servicos de PE la psiquiatría o la psicología interactúan con otras disciplinas como la enfermería y trabajo social, ello contribuye a ampliar la capacidad del médico o el psicólogo para detectar, tratar o derivar a los pacientes que sufren trastornos mentales e incluir sus fuentes de apoyo como la familia y/o las empresas. Además de las actividades de diagnóstico y tratamiento se efectúan otras tales como la docencia y la investigación destinada a la formación tanto de psicólogos y psiquiatras como de médicos de otras especialidades.

La PE se incorpora también en regímenes ambulatorios diseñando programas para pacientes con patologías físicas similares, por ejemplo: oncología, rehabilitación cardíaca, diálisis, pediatría, etc.



Entre los lineamientos deseables a seguir para solicitar una interconsulta con psiquiatría tenemos:

1. Especificar claramente el motivo de la interconsulta en la hoja de evolución.

2. Establecer con exactitud la urgencia de la atención: emergencia, urgencia o rutina.

3. Informar previa y explícitamente al paciente y a los familiares sobre la visita psiquiátrica.

4. Referir precozmente, en cuanto se detecte la necesidad.

5. Identificarse claramente para poder recibir de vuelta, adecuadamente la información.

6. Informar al personal de enfermería sobre la interconsulta solicitada y las preguntas que se requiere resolver.



Características ideales de una respuesta a interconsulta:

1. Determinar claramente el motivo de referencia, preguntar si es necesario.

2. Establecer la urgencia y responder de acuerdo a ello.

3. Revisar la historia y la información disponible. Recolectar la que sea necesaria.

4. Ser preciso y puntual. No repetir datos ya consignados.

5. Establecer un plan de tratamiento a corto plazo. Anticiparse a futuros problemas.

6. Mantenerse como interconsultor y no asumir el cuidado global del paciente.

7. Tratar de compartir los conocimientos, con tacto y en forma personal.

8. Establecer contacto personal con el médico tratante, especialmente cuando las indicaciones son cruciales o controvertidas.

9. Seguir al paciente durante su hospitalización y hacer arreglos para control ambulatorio.

Cualquiera que sea el modelo a utilizar, la principal responsabilidad del psiquiatra es diagnosticar y recomendar o realizar, de acuerdo con el médico tratante, el tratamiento para las patologías psiquiátricas o emocionales presentes en el enfermo de otra especialidad.

Existen algunas particularidades en la PE que difieren de las condiciones habituales en las cuales atendemos a pacientes psiquiátricos ambulatorios.



DERIVACIÓN:
El psiquiatra de enlace busca al paciente en lugar de ser éste quien busque al psiquiatra. La mayoría de las veces los pacientes ignoran que pueden tener problemas emocionales que ameriten ayuda. A menudo es el personal de enfermería, los familiares a través del tratante o éste mismo quien busca la consulta. En consecuencia, dichos pacientes casi nunca muestran la “motivación” o “receptividad” necesarias para ser tratados. En muchas ocasiones hasta rechazan la intervención y entonces hay que comenzar por crearles la motivación.



CONTEXTO:
La participación del psiquiatra de enlace es solicitada para prestar asistencia en circunstancias tan disímiles que abarcan, desde una crisis inmediata por situaciones de urgencia tales como: intentos suicidas, accidentes automovilísticos que produzcan amputaciones o muertes de acompañantes, etc., hasta enfermedades crónicas que requieren seguimiento ambulatorio o asistencia a pacientes terminales.



Escenario:

El lugar donde se desarrolla la intervención psicoterapéutica es atípico, suele ser la habitación del paciente, la sala de reuniones del hospital, la unidad de cuidados intensivos, la sala de emergencia, etc., donde casi nunca existe la intimidad que puede haber en un consultorio.

La vestimenta de los pacientes hospitalizados en general son las del centro de reclusión (públicos), batas o pijamas, es decir, se encuentran en una inusual falta de privacidad.

La actitud de los pacientes suele ser de escepticismo, sorpresa o rechazo, en general no están bien preparados para recibir al psiquiatra, pero éste si debe estarlo tanto para ser aceptado como para ser rechazado.

La alianza terapéutica se puede desarrollar en pocos minutos, a veces puede conseguirse una intervención terapéutica efectiva en una única visita, pero no es lo común. En las habitaciones son frecuentes las interrupciones por parte del personal de enfermería, camareras o familiares.



Habilidades deseables en un terapeuta de enlace:

-Capacidad para aplicar diferentes técnicas psicoterapéuticas.

-Orientación hacia la brevedad.

-Facilidad para la comunicación tanto con los colegas como con los familiares de los pacientes.

-Versatilidad para adaptarse tanto a la inusual forma de trabajar en PE como para modificar y adaptar si es necesario sus modelos psicoterapéuticos a la realidad del momento.

-Neutralidad y respeto hacia la forma de pensar del paciente, niveles de educación, raza, religión, etc.

-Actualización en el uso de psicofármacos y sus posibles interacciones con los demás medicamentos que reciba el paciente por parte de sus tratantes.



Trabajo en equipo

Integrantes:

Médico(s) tratante(s)

Interconsultante(s)

Personal de Enfermería

Es importante mantener los principios éticos dentro del equipo:

-Los interconsultantes, en este caso el psiquiatra o psicólogo, no deben ser considerados “apaga fuegos”.

-Las interconsultas o evaluaciones realizadas cuando el paciente va a egresar, funcionan más en beneficio del tratante (culpa) que del paciente.
- Los cambios en las indicaciones farmacológicas o conductuales entre los diferentes terapeutas deben ser debidamente consultadas y/o notificadas preferiblemente por escrito para evitar escindir su autoridad ante el personal de enfermería o familiares.
- Las “malas noticias” tales como muertes, enfermedades de mal pronósticos, etc., no deberían ser comunicadas al paciente por el interconsultante si antes no ha tenido contacto con el paciente. Este aspecto le correspondería en principio al tratante, que puede o no estar acompañado en ese momento por el interconsultante.
-La comunicación es vital entre los miembros del equipo, antes de dar el alta, los tratantes deberían informarla a los interconsultantes y cerciorarse de si el mismo ha finalizado su intervención.
-Los tratantes deben manejar muy bien sus prejuicios respecto a los trastornos emocionales para logar que la derivación sea exitosa.



Familiares

Tópico de manejo delicado, de la actitud de los familiares depende en muchas ocasiones el éxito o fracaso de la interconsulta psiquiátrica.

Podemos encontrarnos con diferentes tipos de familiares:

Colaboradores / Saboteadores
Respetuosos / Irrespetuosos
Invasivos / Distantes
Prejuiciados / Cultura psicológica



Presentación de caso:

Paciente masculino (JPL) de 25 años. Ingresó a esta institución en 2003 procedente del interior del país, luego de sufrir severos traumatismos ocasionados por accidente automovilístico: JPL era deportista y regresaba a su ciudad de residencia luego de haber participado en una competencia de motos en una ciudad vecina. En la carretera, durante la noche, fue arrollado por un vehículo que se dio a la fuga.

El paciente ingresa en muy malas condiciones, con amputación traumática supracondílea del fémur izquierdo, además de múltiples traumatismos y fracturas en casi todo el cuerpo. Fue intervenido quirúrgicamente y admitido en la UTE donde permaneció durante tres días.

Al tercer día de su ingreso me fue solicitada la consulta por sus médicos tratantes (traumatólogo e internista), porque el paciente se mostraba triste y con insomnio. Durante la primera entrevista me encontré con un paciente consciente, coherente y orientado tanto alo como autopsíquicamente, con conciencia del accidente sufrido y de la amputación en su m.i.i.

En ese momento no se apreciaron alteraciones sensoperceptivas, ni de atención, concentración ni memoria a excepción de amnesia selectiva respecto a su traslado a Caracas y de algunos períodos de hospitalización en UTE y/o postquirúrgicos, los cuales se consideraron producto de la sedación. La afectividad resonaba muy deprimida por lo acontecido, más de lo que el paciente demostraba, pese a mostrarse lloroso.

JPL siempre se mostró colaborador y estableció conmigo una buena alianza terapéutica desde el comienzo. Hubo mucha cooperación de parte de los familiares (padre y madre) y de su novia. También tuve que trabajar con ellos, en términos del manejo del paciente y de sus propios sentimientos.

Desde el punto de vista terapéutico el paciente fue tratado con psico y farmacoterapia, ésta a base de Sertralina, Alprazolán y Zolpidem, por persistir el insomnio, a los pocos días éste último fue sustituído por Triazolán. Las veces que el paciente era anestesiado para intervenciones o curas quirúrgicas dicho síntoma se agudizaba y los psicofármacos se hacían insuficientes en cuanto a su potencial hipnótico, para acentuarlo, la semana siguiente fue necesario modificar todo el tratamiento psicofarmacológico y se prescribió: Mirtazapina, Midazolán y Clonazepán, medicamentos con los cuales se mantuvo al paciente hasta su egreso, un mes después de haber ingresado.

Se realizaron 15 sesiones psicoterapéuticas siguiendo el modelo de psicoterapia breve con enfoque dinámico y algunas intervenciones de terapia cognitiva. Tratamos que el paciente elaborara las sucesivas etapas del duelo por las pérdidas sufridas sobre todo la de uno de sus m.i.. Se evidenciaron las manifestaciones sucesivas y/o superpuestas de dichas etapas: negación, protesta (rabia), desesperación, desorganización e intento de organización dirigida a un nuevo objeto (prótesis).

Fueron llamativas dos explosiones de rabia experimentadas por el paciente, la primera sin causa inmediata aparente (7ª sesión) y la otra, cuando recibió la visita de un maratonista perteneciente a una organización de deportistas amputados o lisiados, quien por solidaridad le dispensó una visita. Iba vestido con una ropa deportiva que dejaba al descubierto la prótesis que usaba en una pierna. Mi visita coincidió con la presencia de este individuo (10ª sesión). Ese día fue emblemático, de emociones encontradas y formulación de metas.

La intervención psiquiátrica efectuada a tiempo permitió al paciente, además de elaborar la situación traumática, rescatar la relación con su padre que hasta ese momento había sido nefasta.

Después de egresar, el paciente asistió a pocas sesiones ambulatorias, tenía bastante dificultad para desplazarse hasta la clínica. Pese a ello fue evidente que el tratamiento psiquiátrico recibido durante su hospitalización lo dotó de herramientas para superar sus dificultades y lograr su recuperación. Meses después, cuando le colocaron la prótesis. Me fue a mostrar cómo la manejaba. Lucía eutímico. La reorganización se había completado.

Lo antes dicho ilustra una intervención exitosa en Psiquiatría de Enlace en un caso de una especialidad que se ocupa de patologías eminentemente físicas. El logro se debió a la concurrencia de varios de los factores que antes mencionamos: referencia precoz, trabajo en equipo, colaboración familiar y buen manejo médico y quirúrgico.